Sedno
Refundacja leków oznacza, że NFZ pokrywa część albo całość ceny leku z wykazu Ministra Zdrowia. Pacjent płaci według jednego z czterech poziomów: bezpłatnie, ryczałt, 30% albo 50% limitu finansowania. Zasada działa, gdy lek jest w obwieszczeniu refundacyjnym, przepisano go w refundowanym wskazaniu, a na recepcie wpisano poziom odpłatności. „Refundowany” nie znaczy „za darmo”: gdy cena przekracza limit, dochodzi dopłata.
Jakie są poziomy odpłatności za leki?
Cztery, zebrane w tabeli poniżej. Przewiduje je ustawa refundacyjna (z 12 maja 2011 r.), a o tym, który poziom dotyczy twojej recepty, decyduje wpis wystawiającego.
| Poziom | Ile płaci pacjent | Kiedy się stosuje |
|---|---|---|
| Bezpłatnie | 0 zł za część objętą limitem | leki z osobnych list dla uprawnionych grup (seniorzy, dzieci, kobiety w ciąży) |
| Ryczałt | stała kwota za opakowanie, niezależna od ceny leku | leki stosowane dłużej niż 30 dni, głównie w chorobach przewlekłych |
| 30% | 30% limitu finansowania | leki stosowane dłużej niż 30 dni |
| 50% | 50% limitu finansowania | leki stosowane do 30 dni (art. 14 ustawy) |
Procent liczy się od limitu finansowania, a nie od ceny leku. To różnica, którą najłatwiej przeoczyć: procent na recepcie nie jest udziałem w cenie z półki, bo gdy cena przekracza limit, dochodzi dopłata.
Co to jest limit finansowania i skąd dopłata?
Limit to kwota, do której NFZ finansuje lek w danej grupie limitowej, czyli wśród leków o podobnym działaniu. Gdy cena detaliczna jest wyższa, nadwyżkę płaci pacjent.
Przykład z kwotami umownymi: lek kosztuje 40 zł, limit wynosi 30 zł, a recepta ma odpłatność 50%.
- Odpłatność: 50% z limitu 30 zł to 15 zł.
- Dopłata: cena 40 zł minus limit 30 zł to 10 zł.
- Do zapłaty: 15 zł plus 10 zł, razem 25 zł.
Przy poziomie bezpłatnym pierwszy składnik wynosi zero, a przy ryczałcie jest stały, ale dopłata zostaje. Dlatego „miało być bezpłatnie, a zapłaciłem kilka złotych” oznacza dopłatę ponad limit, a nie pomyłkę przy kasie. Paragon rozkładam na odpłatność i dopłatę.
Kto decyduje, że lek jest refundowany?
Decyduje Minister Zdrowia, na wniosek producenta, po ocenie AOTMiT (Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji) i negocjacjach ceny.
- Producent (podmiot odpowiedzialny) składa wniosek o objęcie leku refundacją.
- AOTMiT ocenia lek, a ministerstwo negocjuje cenę.
- Minister wydaje decyzję, a wynik trafia do obwieszczenia refundacyjnego.
Obwieszczenie to właśnie wykaz leków refundowanych. Dla każdej pozycji podaje poziom odpłatności, limit i zakres wskazań objętych refundacją. Nie każdy lek się na nim znajdzie, bo budżet na refundację może wynieść najwyżej 17% środków publicznych na świadczenia gwarantowane.
Wykaz zmienia się kilka razy w roku, z kolejnymi obwieszczeniami. Nowe obwieszczenie może też zmienić odpłatność leku, który już znasz, więc kwotę warto sprawdzać przy każdej realizacji recepty.
Dlaczego lek z listy bywa pełnopłatny?
Bo refundacja dotyczy konkretnych wskazań z obwieszczenia, a nie samej nazwy leku. Ten sam lek przepisany na inną chorobę niż refundowana dostaje odpłatność 100%. Wskazania zarejestrowane dla leku zapisano w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL), ale to nie to samo co wskazania refundacyjne. Dlatego choroba wpisana w ChPL nie gwarantuje refundacji: liczy się wskazanie z obwieszczenia.
Pełną cenę zapłacisz w trzech sytuacjach:
- lek przepisano poza wskazaniem objętym refundacją (recepta pełnopłatna, 100%),
- recepta wystawiona bez prawa do danego poziomu odpłatności,
- lek kupujesz bez recepty.
Poziom odpłatności albo kod uprawnienia wpisuje na recepcie osoba, która ją wystawia, zgodnie ze wskazaniem. Od reguły są wyjątki. Art. 40 ustawy dopuszcza wyjątkowo refundację we wskazaniu innym niż w ChPL, gdy chodzi o ratowanie życia lub zdrowia i nie ma refundowanej alternatywy, po opinii Rady Przejrzystości (rynekzdrowia.pl, 2014). Nie jest to ścieżka, którą pacjent wybiera sam.
Dlaczego ten sam lek kosztuje różnie w aptekach?
Najczęściej dlatego, że porównujesz co innego. Jak działa tańszy odpowiednik leku, opisujemy osobno. Lek refundowany wydany z refundacją ma cenę urzędową i sztywne marże hurtowe oraz detaliczne, a apteka nie może obniżyć jej rabatem ani upustem. Dwie apteki nie konkurują więc ceną takiego leku.
Różnicę na paragonie robią zwykle:
- odpowiednik w innej cenie, a więc z inną dopłatą ponad limit,
- inne opakowanie tego samego leku,
- wydanie bez refundacji, np. gdy recepta jest pełnopłatna.
Cena leku wydanego bez refundacji nie jest urzędowa, więc może się różnić.
Komu przysługują bezpłatne leki?
Osobne bezpłatne listy mają seniorzy po 65. roku życia, dzieci i kobiety w ciąży. Prawo do nich oznacza się na recepcie kodem:
- kod S dla osób 65+,
- kod DZ dla dzieci do 18 lat,
- kod C dla kobiet w ciąży.
Bezpłatnie znaczy tu: tylko leki z tych list i do limitu.
Gdzie sprawdzić odpłatność swojego leku?
Odpłatność sprawdzisz w trzech miejscach:
- obwieszczenie Ministra Zdrowia (wykaz), z poziomem odpłatności, limitem i zakresem wskazań,
- e-recepta, na której wystawiający wpisał poziom lub kod uprawnienia, a przy realizacji e-recepty w aptece widać odpłatność,
- farmaceuta, który przed realizacją poda kwotę do zapłaty.
Pytania o uprawnienia kieruj do Telefonicznej Informacji Pacjenta NFZ: 800 190 590.
Czy suplementy i leki bez recepty są refundowane?
Nie. Refundacja obejmuje tylko produkty z wykazu: leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, wydawane na receptę. Suplement diety nie jest refundowany nigdy, a lek bez recepty (OTC) kupujesz pełnopłatnie, bo refundacja dotyczy tylko leków wydawanych na receptę.
Przy odbiorze recepty zapytaj farmaceutę, czy w tej samej grupie limitowej jest odpowiednik z niższą dopłatą. Wątpliwości co do wskazania i poziomu odpłatności wyjaśnij z lekarzem, który wystawił receptę. Ten tekst nie zastępuje porady lekarza ani farmaceuty.
